Registracija za cijepljenje – Dom zdravlja Čakovec

ISPUNITE I PODNESITE ZAHTJEV ZA CIJEPLJENJEM

Ispunite zahtjev za cijepljenjem u šest koraka.

O terminu i lokaciji cijepljenja te o mogućim izmjenama termina i lokacije obavijestit ćemo Vas elektronskim putem na unesenu adresu e-pošte.

Zahtijev za cijepljenjem podijeljen je u šest koraka.
Svaki korak sadrži polja koja trebate popuniti podacima: ime, adresa, informacije o preboljevanju Covid-19, alergijama, itd.

Posljednji korak sadrži polja za adresu e-pošte i telefonski broj. Valjana adresa e-pošte je OBAVEZAN podatak.
Obavijesti o terminu i lokaciji cijepljenja i eventualnim izmjenama termina i lokacije, kao i dodatne upute za potvrdu primitka obavijesti i Vaše dostupnosti dolazit će na unesenu valjanu adresu e-pošte.
Za predaju Zahtjeva za cijepljenjem, molimo Vas da pročitate i prihvatite Prava pristupačnosti i GDPR pravila:

- Informacije o obradi osobnih podataka Dokumentacija

Počnite unos

Korak 1

Ime, prezime i OIB

Korak 2

Prebivalište

Korak 3

Zdrastvena zaštita

Korak 4

Covid-19

Korak 5

Alergije, dob i kronične bolesti

Korak 6

Email i telefon

Potvrda zahtjeva

Zahtjev za cijepljenjem protiv COVID-19. Verzija 1.0.0.
© 2021 Sva prava pridržana. INFENSO d.o.o.

Ime

Prezime

Datum rođenja

Osobni identifikacijski broj (OIB)

Osobni identifikacijski broj nalazi se na poleđini Vaše osobne iskaznice i na prednjoj strani iskaznice zdravstveno osigurane osobe.

Mjesto stanovanja

Adresa i kućni broj

Cijepljenje će se obavljati na prethodno odabranim lokacijama.

Lokacija cijepljenja koja će Vam biti dodijeljenja odabrat će se prema blizini Vašeg prebivališta.

IZABRANI LIJEČNIK OPĆE/OBITELJSKE MEDICINE

Ukoliko vaš liječnik nije na popisu molimo odaberite vrijednost “Ostali liječnici”

Upišite ime i prezime liječnika

Matični broj osiguranika (MBO)

MBO se nalazi na Vašoj iskaznici zdravstveno osigurane osobe:

Da li ste preboljeli COVID-19

Datum početka bolesti

Imate li alergije na lijekove

Imate li neke druge alergije

Stariji ste od 65?

Da li ste kronični bolesnik?

UPOZORENJE: Automatske obavijesti o datumima i terminima cijepljenja odvijat će se samo putem elektronske pošte.

Adresa e-pošte

POTVRDITE ADRESU E-POŠTE

Telefonski broj

Ovdje možete pregledati Vaš unos. Za ispravke kliknite bilo koji korak u izborniku na lijevoj strani ili na popisu.

Potvrdite zahtjev

Vaš zahtjev za cijepljenjem je zaprimljen.

Obavijest o tome da je Vaš zahtjev uspješno unesen u sustav dobit ćete u poruci poslanoj na unesenu adresu e-pošte.

Obavijest o unašanju u sustav će sadržavati i poveznicu kojom ćete potvrditi primitak obavijesti

Osim obavijesti, poruka će sadržavati i kratke upute za potvrdu primitka obavijesti.

Unesi novog kandidata

ZAHTJEV ZA CIJEPLJENJEM

PROTIV COVID-19

ZAHTJEV ZA CIJEPLJENJEM PROTIV COVID-19

Korak 1: Ime, prezime i OIB